Фармакологическое действие

Механизм действия амлодипина Амлодипин блокирует "медленные" кальциевые каналы и снижает трансмембранный ток ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Антигипертензивный эффект амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Механизм антиангинального действия до конца нс изучен, предположительно он связан с двумя эффектами: - расширение периферических артериол снижает ОПСС (постнагрузку). Вследствие отсутствия рефлекторной тахикардии потребление энергии и кислорода миокардом снижается. - расширение крупных коронарных артерий и коронарных артериол улучшает доставку кислорода как в нормальные, так и в ишемизированные участки миокарда, в том числе при спазме коронарных артерий (стенокардии Принцметала или нестабильной стенокардии). У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки вызывает клинически значимое снижение артериального давления (АД) в положении "лежа" и "стоя" на протяжении 24 часов. В связи с медленным развитием антигипертензивного эффекта амлодипин не вызывает резкого снижения АД. У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в сутки увеличивает общее время выполнения физической нагрузки, время до развития приступа стенокардии и до значительной депрессии сегмента ST, а также снижает частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина (короткодействующие формы). Не обнаружено отрицательного влияния амлодипина на концентрацию липидов, глюкозы и мочевой кислоты в плазме крови. Механизм действия бисопролола Бисопролол - селективный бета 1-адреноблокатор, который не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим действием и характеризуется лишь незначительным сродством к бета2-адренорецепторам гладкой мускулатуры бронхов и сосудов, а также к бета2-адренорецепторам, участвующим в регуляции метаболизма. Поэтому бисопролол практически не влияет на сопротивление дыхательных путей и метаболические процессы, которые опосредуются через воздействие па бета2-адренорецепторы. Избирательное действие бисопролола на бета1- адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона. Бисопролол нс обладает выраженным отрицательным инотропным действием. Максимальный эффект достигается через 3-4 часа после приема внутрь. Даже при назначении бисопролола I раз в сутки его терапевтический эффект сохраняется в течение 24 часов, так как его период полувыведения (Т1/2) из плазмы крови - 10-12 часов. Как правило, максимальный антигипертензивный эффект достигается через 2 недели после начала лечения. Бисопролол снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя бета1-адренорецепторы сердца. При однократном приеме внутрь у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) бисопролол урежает частоту сердечных сокращений (ЧСС), уменьшает ударный объем сердца и, как следствие, уменьшает фракцию выброса и потребность миокарда в кислороде. При длительной терапии изначально повышенное ОПСС снижается. Снижение активности ренина в плазме крови рассматривается как один из механизмов антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов.

Взаимодействие

Амлодипин Одновременное применение амлодипина с тиазидными диуретиками, бета- адреноблокаторами, нитратами пролонгированного действия, нитроглицерином (короткодействующие формы), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь считается безопасным. Одновременное применение с сильными или умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (ингибиторами протеазы, верапамилом или дилтиаземом, противогрибковыми лекарственными средствами из группы азолов, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин) может привести к значительному увеличению системной экспозиции амлодипина. Следует применять с осторожностью амлодипин одновременно с ингибиторами изофермента CYP3A4, хотя о неблагоприятных явлениях, связанных с вышеуказанным взаимодействием, не сообщалось. Одновременное применение амлодипина с индукторами изофермента CYP3A4 (в том числе, рифампицин, Зверобой продырявленный) может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении амлодипина с индукторами изофермента CYP3A4. Одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводит к увеличению экспозиции симвастатина на 77 %. В таких случаях следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки. Грейпфрутовый сок, циметидин, алюминия гидроксид/магния гидроксид (в составе антацидов) и силденафил не влияют на фармакокинетику амлодипина. Амлодипин может усиливать антигипертензивный эффект других гипотензивных средств. Амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, этанола (напитков, содержащих алкоголь), варфарина или циклоспорина. Амлодипин не оказывает влияния на лабораторные показатели. Бисопролол Не рекомендуемые комбинации лекарственных средств БМКК (верапамил и в меньшей степени дилтиазем) при одновременном применении с бисопрололом могут приводить к снижению сократительной способности миокарда, выраженному снижению АД и нарушению AVпроводимости. В частности, внутривенное введение верапамила пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы, может привести к развитию тяжелой артериальной гипотензии и AVблокаде. Гипотензивные средства центрального действия (клонидин, метилдопа, моксонидин, рилменидин) при одновременном применении с бисопрололом могут приводить к урежению ЧСС, снижению сердечного выброса и вазодилатации вследствие снижения центрального симпатического тонуса. Резкая отмена указанных препаратов, особенно до прекращения приема бета-адреноблокаторов, может увеличить риск развития "рикошетной" артериальной гипертензии. Комбинации лекарственных средств, требующие осторожности БМКК, производные дигидропиридина (например, нифедипин) при одновременном применении с бисопрололом могут увеличивать риск развития артериальной гипотензии. У пациентов с ХСН нельзя исключить риск последующего ухудшения сократительной функции сердца. Антиаритмические средства I класса (например, хинидин, дизопирамид, лидокаин, фенитоин, флекаинид, пропафенон) при одновременном применении с бисопрололом могут снижать AVпроводимость и сократительную способность миокарда. Антиаритмические средства III класса (например, амиодарон) при одновременном применении с бисопрололом могут усиливать нарушение AVпроводимости. Парасимпатомиметические средства при одновременном применении с бисопрололом могут усиливать нарушение AVпроводимости и увеличивать риск развития брадикардии. Одновременное применение с бета-адреноблокаторами для местного применения (например, глазных капель для лечения глаукомы) может усиливать системные эффекты бисопролола (снижение АД, урежение ЧСС). Одновременное применение с инсулином и гипогликемическими средствами для приема внутрь может усиливать их гипогликемическое действие. Симптомы гипогликемии, в частности тахикардия, могут маскироваться. Подобные взаимодействия более вероятны при применении неселективных бета-адреноблокаторов. Средства для проведения общей анестезии могут ослаблять рефлекторную тахикардию и увеличивать риск развития артериальной гипотензии (см. раздел "Особые указания"). Сердечные гликозиды при одновременном применении с бисопрололом могут приводить к увеличению времени проведения импульса и к развитию брадикардии. НПВП могут снижать антигипертензивное действие бисопролола. Одновременное применение бисопролола е бета-адреномиметиками (например, изопреналин, добутамин) может приводить к снижению эффекта каждого из препаратов. Одновременное применение бисопролола с адреномиметиками, влияющими на бета- и альфа-адренорецепторы (например, порэпинефрин, эпинефрин) может усиливать сосудосуживающие эффекты этих средств, возникающие с участием альфа-адренорецепторов, приводя к повышению АД. Подобные взаимодействия более вероятны при применении неселективных бета-адреноблокаторов. Гипотензивные средства, а также другие средства с возможным антигипертензивным эффектом (например, трициклические антидепрессанты, барбитураты, фенотиазины), могут усиливать антигипертензивный эффект бисопролола. Комбинации лекарственных средств, которые следует учитывать Мефлохин при одновременном применении с бисопрололом может увеличивать риск развития брадикардии. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (за исключением ингибиторов МАО В) могут усиливать антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов. Одновременное применение также может привести к развитию гипертонического криза. Рифампицин вызывает небольшое укорочение Т1/2 бисопролола. Как правило, коррекции дозы не требуется. Производные эрготамина при одновременном применении с бисопрололом увеличивают риск развития нарушения периферического кровообращения.

Условия хранения

T=+(15-25)C

Показания

Артериальная гипертензия (для замещения амлодипина и бисопролола в тех же дозах при применении в монотерапии).

Противопоказания

Амлодипин - Нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала). - Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда. - Клинически значимый аортальный стеноз. Бисопролол - Острая сердечная недостаточность или хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, требующая проведения инотропной терапии. - Атриовентрикулярная блокада (AV) II и III степени без электрокардиостимулятора. - Синдром слабости синусового узла. - Синоатриальная блокада. - Выраженная брадикардия (ЧСС менее 60 ударов/в мин). - Тяжелые формы бронхиальной астмы (БА) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). - Тяжелые нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно. - Феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов). - Метаболический ацидоз. Комбинация амлодипин/бисопролол - Повышенная чувствительность к амлодипину, другим производным дигидропиридина, бисопрололу и/или любым вспомогательным веществам. - Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.). - Шок (в том числе кардиогенный). - Детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность нс установлены). С осторожностью: ХСН (в том числе неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA), печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гипертиреоз, сахарный диабет со значительными колебаниями концентрации глюкозы в плазме крови, AV блокада I степени, стенокардия Принцметала, окклюзионные заболевания периферических артерий, псориаз (в том числе в анамнезе), голодание (строгая диета), феохромоцитома (при одновременном применении альфа-адреноблокаторов), БА и ХОБЛ, при одновременном проведении десенсибилизирующей терапии, общей анестезии, применение у пациентов пожилого возраста, артериальная гипотензия, сахарный диабет 1 типа, аортальный стеноз, митральный стеноз, острый инфаркт миокарда (после первых 28 дней). Применение при беременности и кормлении грудью Применение препарата Нипертен® Комби при беременности возможно в том случае, если польза для матери превышает риск развития побочных эффектов у плода и новорожденного. При необходимости применения препарата Нипертен® Комби в период лактации грудное вскармливание следует прекратить. Амлодипин В экспериментальных исследованиях эмбриотоксическое и фетотоксическое действие препарата не установлены. Однако применение амлодипина во время беременности возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Данных о выведении амлодипина с грудным молоком нет. Однако известно, что другие БМКК - производные дигидропиридина, выводятся с грудным молоком. При необходимости лечения амлодипином в период лактации рекомендуется прекратить грудное вскармливание. Бисопролол Применение бисопролола при беременности возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Бета-адреноблокаторы снижают кровоснабжение плаценты и могут оказать влияние на развитие плода. Необходимо мониторировать кровоток в плаценте и матке, а также рост и развитие плода. В случае появления нежелательных явлений в отношении беременности и/или плода, следует назначить альтернативную терапию. Необходимо тщательно обследовать новорожденного, в первые 3 дня жизни могут появиться симптомы гипогликемии и брадикардии. Данных о выведении бисопролола с грудным молоком нет. При необходимости лечения бисопрололом в период лактации рекомендуется прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

Нежелательные побочные реакции, наблюдаемые при применении действующих веществ по отдельности, представлены в соответствии е классификацией частоты развития побочных эффектов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто > 1/10; часто > 1/100 - < 1/10; нечасто > 1/1000 - < 1/100; редко > I /10000 - < 1/1000; очень редко < 1/10000; частота неизвестна (не может быть оценена на основе имеющихся данных). Амлодипин Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень редко: лейкопения, тромбоцитопения. Нарушения со стороны иммунной системы: очень редко: аллергические реакции. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень редко: гипергликемия. Нарушения психики: нечасто: бессонница, лабильность настроения (в том числе тревога), депрессия; редко: спутанность сознания. Нарушения со стороны нервной системы: часто: головная боль, головокружение, сонливость (особенно в начале лечения); нечасто: обморок, гипестезия, парестезия, дисгевзия, тремор; очень редко: мышечная гипертония, периферическая нейропатия. Нарушения со стороны органа зрения: нечасто: нарушение зрения (в том числе диплопия). Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто: шум в ушах. Нарушения со стороны пищеварительной системы: часто: тошнота, боль в животе; нечасто: рвота, изменение режима дефекации (в том числе запор или диарея), диспепсия, сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко: гастрит, гиперплазия десен, панкреатит. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко: гепатит*, желтуха*. Нарушения со стороны сердца: часто: ощущение сердцебиения; очень редко: инфаркт миокарда, аритмия (брадикардия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия). Нарушения со стороны сосудов: часто: ощущение "приливов" крови к коже лица; нечасто: выраженное снижение АД; очень редко: васкулит. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто: одышка, ринит; очень редко: кашель. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто: поллакиурия, болезненные позывы на мочеиспускание, никтурия. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нечасто: импотенция, гинекомастия. Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто: периферические отеки, повышенная утомляемость; нечасто: боль в груди, астения, боль неуточненной локализации, общее недомогание. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто: отеки лодыжек; нечасто: артралгия, миалгия, судороги мышц, боль в спине. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто: алопеция, пурпура, изменение цвета кожи, повышенное потоотделение, кожный зуд, кожная сыпь, экзантема; очень редко: ангионевротический отек, многоформная экссудативная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, фоточувствительность. Лабораторные и инструментальные данные: нечасто: увеличение массы тела, снижение массы тела; очень редко: повышение активности "печеночных" ферментов* в плазме крови. * В большинстве случаев связано с холестазом Бисопролол Нарушения со стороны обмена веществ и питания: редко: повышение концентрации триглицеридов в плазме крови. Нарушения психики: нечасто: депрессия; редко: галлюцинации, ночные кошмары. Нарушения со стороны нервной системы: часто: головная боль**, головокружение**; нечасто: бессонница; редко: обморок. Нарушения со стороны органа зрения: редко: снижение слезоотделения (следует учитывать при ношении контактных линз); очень редко: конъюнктивит. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: редко: нарушение слуха. Нарушения со стороны сердца: нечасто: нарушение AV проводимости, брадикардия, усугубление симптомов ХСН. Нарушения со стороны сосудов: часто: ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение АД; нечасто: ортостатическая гипотензия. Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто: бронхоспазм у пациентов с БА или обструкцией дыхательных путей в анамнезе; редко: аллергический ринит. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто: тошнота, рвота, диарея, запор. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: редко: гепатит. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: редко: реакции повышенной чувствительности, такие как кожный зуд, кожная сыпь, гиперемия кожных покровов; очень редко: алопеция. Бета-адреноблокаторы могут способствовать обострению псориаза или вызывать псориазоподобную сыпь. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто: мышечная слабость, судороги мышц. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: редко: импотенция. Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто: повышенная утомляемость**; нечасто: истощение**. Лабораторные и инструментальные данные: редко: повышение активности "печеночных" трансаминаз (аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ)) в плазме крови. ** Особенно часто указанные симптомы появляются в начале лечения. Обычно они носят легкий характер и проходят, как правило, через 1-2 недели после начала лечения.

Способ применения и дозировка

Внутрь, предпочтительно утром, независимо от времени приема пищи. Не разжевывать. Рекомендуемая суточная доза - 1 таблетка определенной дозировки. Подбор и титрование дозы осуществляется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента при применении в монотерапии препаратов, входящих в состав препарата Нипертен® Комби. Продолжительность терапии Терапия препаратом Нипертен® Комби является длительной. Нарушение функции печени У пациентов с нарушением функции печени выведение амлодипина может быть замедлено. Специальный режим дозирования у таких пациентов не определен, однако препарат в этом случае следует применять с осторожностью. Для пациентов с тяжелым нарушением функции печени максимальная суточная доза бисопролола составляет 10 мг. Нарушение функции почек У пациентов с нарушением функции почек легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы, как правило, не требуется. Амлодипин не выводится при гемодиализе. У пациентов, находящихся на гемодиализе, амлодипин следует применять с особой осторожностью. У пациентов с тяжелым нарушением функции ночек (клиренс креатинина (КК) менее 20 мл/мин) максимальная суточная доза бисопролола составляет 10 мг. Пациенты пожилого возраста У пациентов пожилого возраста рекомендуется прием препарата Нипертен® Комби в обычных дозах. При увеличении дозы требуется соблюдать осторожность. Дети Препарат Нипертен® Комби не рекомендуется применять у детей в возрасте до 18 лет, данных о безопасности и эффективности препарата нет. При отмене препарата рекомендуется постепенное снижение дозы, резкое прекращение терапии может привести к временному ухудшению клинического состояния, особенно у пациентов с ИБС.

Особые указания

Амлодипин У пациентов с ХСН (III и IV функциональный класс по классификации NYHA) лечение проводится с осторожностью, в связи с возможностью развития отека легких, что не связано с усугублением симптомов течения ХСН. Бисопролол Прекращение терапии бисопрололом не должно быть внезапным, особенно у пациентов с ИВС, за исключением наличия четких показаний к отмене препарата. Внезапная отмена бисопролола может привести к временному ухудшению сердечно-сосудистой патологии. Бисопролол следует применять с особой осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией или стенокардией в сочетании с ХСН. Как и другие бета-адреноблокаторы, бисопролол может повышать чувствительность к аллергенам и усиливать анафилактические реакции, поэтому необходимо соблюдать осторожность при одновременном проведении десенсибилизирующей терапии. Применение эпинефрина (адреналина) не всегда дает ожидаемый терапевтический эффект. Применение бисопролола может "маскировать" симптомы гипертиреоза. У пациентов с феохромоцитомой бисопролол может применяться только на фоне применения альфа-адреноблокаторов. Перед проведением общей анестезии врач-анестезиолог должен быть информирован, что пациент принимает бета-адреноблокаторы. При необходимости прекращения терапии бета-адреноблокаторами перед хирургическим вмешательством, отмена приема препарата должна проводиться постепенно и завершиться за 48 часов до проведения общей анестезии. Пациентам с БА или ХОБЛ показано одновременное применение бронходилатирующих средств. У пациентов с БА возможно увеличение сопротивляемости дыхательных путей, что требует увеличения дозы бета2-адреномиметиков. Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами: Во время терапии препаратом Нипертен® Комби необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с другими техническими устройствами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.